Bademcik ve Genizeti Hastalıkları

Bademcikler ve Geniz Etinin Fonksiyonu Nedir?

Burnun arka kısmı (geniz) ve boğazdaki zengin lenf dokusu Waldeyer Halkası olarak isimlendirilmekte ve özellikle hayatın ilk yıllarında ağız ve burun yoluyla gelen enfeksiyonlara karşı vücut savunma sisteminin cevap oluşturmasında önemli rol oynamaktadır.

Waldeyer Halkası’nı Oluşturan Yapılar;

• Bademcikler (tonsiller),

• Dil kökü bademcikleri (lingual tonsiller),

• Geniz eti (adenoid, faringeal tonsil),

• Genizde östaki kanalı ağzında bulunan lenf dokusu (tubal tonsiller, Gerlah tonsili),

• Boğazın arka duvarında yer alan lenfoid folliküllerdir

Çocuklarda bu anatomik yapılar arasında özellikle bademcikler ve geniz eti kronik enfeksiyon odağı olabilmeleri ve boyutlarının büyümesi sonucu ikincil problemlere neden olabilmelerinden dolayı farklı öneme sahiptirler.

Bademcikler (Tonsiller)

Bademcikler boğazın her iki yanında yer alan ve bir kapsül ile çevre dokulardan ayrılan lenf dokularıdır.

Bademciklerin üzerinde bulunan ve kript adı verilen 15-20 adet girinti  çevresinde yerleşmiş lenf hücresi gurupları ağız yolu ile gelen miro organizmalara karşı savunma sistemi cevabının oluşmasında önemli rol oynar.  Bademcikler bu girintilerde biriken ölü hücreler ve gıda artıkları içinde yerleşen ve ilaç tedavileri ile tam olarak temizlenemeyen bakteriler nedeni ile kronik enfeksiyon kaynağı haline gelebilirler. Bademciklerinde kronik enfeksiyon odakları oluşan çocuk ve erişkinlerde  vücut direncinin azaldığı durumlarda dışarıdan yeni bir enfeksiyon bulaşmasa bile mevcut enfelsiyon odakları aktive olarak tekrarlayan akut bademcik iltihaplarına neden olabilirler.

Bademciklerdeki lenf dokularının tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı olarak çoğalması sonucunda bademcik boyutlarının büyümesi solunum kanalında daralmaya bağlı olarak horlama, uykuda tıkanma ve nefes durması (apne) gibi şikâyetlere de neden olabilir.

Geniz Eti (Adenoid)

Burnun arkasında geniz bölgesinin tavanında yer alan geniz eti yaygın lenf dokusu şeklindedir ve bademcikler gibi çevre dokularla sınır oluşturan bir kapsülü yoktur. Burun yolu ile gelen enfeksiyon etkenlerine karşı vücut savunma sisteminin ilk cevabını oluşturan geniz etinin geçirilen enfeksiyonlar sonucunda büyüyerek burnun arkada genize açıldığı delikleri (koana) tıkayacak boyuta gelmesi burun tıkanıklığı, horlama, uykuda tıkanma (apne) gibi şikâyetlere neden olabilir.

Doğum sırasında küçük boyutta olan geniz eti içerisindeki lenf dokusu hayatın ilk yıllarında burun yolu ile gelen dış etkenlerle karşılaştıkça yapısal özelliklere ve enfeksiyon sıklığına bağlı olarak kişiden kişiye farklı oranlarda olmak üzere çoğalır ve bu reaksiyonun belirgin olduğu çocuklarda genellikle üç-dört yaşlarında burun tıkanıklığına bağlı şikayetler görülmeye başlar. Geniz etindeki lenfatik doku çoğalması altı-yedi yaşlarına kadar devam ettikten sonra giderek azalır ve küçülmeye başlayan geniz eti genellikle 10-12 yaşından itibaren hacim olarak tıkanma yapmayacak boyuta geriler.

Aynı zamanda sık tekrarlayan geniz eti enfeksiyonları geniz bölgesinin iki yanına açılan ve orta kulak basıncının eşitlenmesini sağlayan Östaki kanalının fonksiyonlarını bozarak orta kulakta negatif basınç ve sıvı toplanmasına (efüzyonlu otitis media) veya tekrarlayan orta kulak iltihaplarına (akut otitis media) neden olabilir.

Akut Bademcik İltihabı (Akut Tonsillit)

Bademciklerin aktif enfeksiyonu olan  akut  bademcik iltihabı neden olan mikroorganizmaya  ve hastanın savunma sisteminin direncine bağlı olarak değişen şiddette şikayet ve bulgulara neden olur.

Akut bademcik iltihabına neden olan başlıca Etkenler:

Bakteriler: A Grubu Beta hemolitik Streptokoklar, Stafilokoklar, Pnömokok, H. influenza, ve anaerob bakteriler,

Virüsler: Influenza, parainfluenza virüsleri, Herpes simpleks virüsü, Coxsackie virüsü, Ekovirüsler, Rinovirüsler, Respiratuar sinsityal virüstür (RSV).

Okul öncesi dönemdeki çocuklarda viral etkenler, adölesan ve genç-erişkinlerde ise bakteriyel etkenler daha sık enfeksiyon kaynağıdır.

Akut Bademcik İltihabının Belirtileri Nedir?

Özellikle beta hemolitik streptokoklar nedeni ile oluşan bademcik iltihaplarında şikayetler virüs kaynaklı iltihaplara göre daha şiddetlidir. Enfeksiyonun başlaması ile birlikte kısa sürede yüksek ateş ve titreme izlenir, takiben şiddetli boğaz ağrısı oluşur. Boğaz bölgesindeki kasların etkilenmesi yutma güçlüğüne neden olur. Baş ağrısı, kulaklara vuran ağrı, halsizlik, eklem ağrıları vardır. Şikayetler genellikle 4-6 günden sonra gerilemeye başlayarak 7-8 günde düzelir. Erken dönemde uygun tedavi başlanan hastalarda şikayetler 24-48 saat içinde kontrol altına alınabilir.

Akut Bademcik iltihabında Muayene Bulguları Nasıldır?

Hastaların muayenesinde bademciklerin üzerinde farklı miktarda beyaz zarlar ve bademcik üzerindeki girintilerin (kript) açılış yerlerinde iltihap izlenir. Bademcikler üzerinde kanama odakları ve boğazda tüm lenfoid dokuda reaksiyon olabilir.  Boğaz genel olarak kızarık ve şiş görünümdedir.

Boyun üst bölümünde çene köşesi arkasındaki lenf bezlerinde büyüme ve ağrı sıklıkla izlenir.

Akut Bademcik İltihabında Laboratuvar Bulguları

• Kan sayımı tetkikinde beyaz küre artışı vardır. CRP, Sedimentasyon değerleri genellkle normalin üzerindedir.

• Kanda normal Antistreptolizin O antikoru (ASO) seviyesi166-200 u/dl'dir, bunun üzerindeki değerler geçirilmiş streptokok enfeksiyonu düşündürür.

• Enfeksiyona neden olan mikroorganizma boğazdan alınan sürüntünün mikroskopik incelemesinde gram boyama ile belirlenir, aynı zamanda boğaz kültüründe üretilebilir ve hangi antibiyotiklere duyarlı olduğu saptanabilir

• Streptokoklara bağlı enfeksiyonlarda hızlı streptokok testi de tanıda kullanılabilir ancak yalancı negatif sonuç verebileceği akılda tutulmalıdır

Akut Bademcik İltihabının Tedavisi

Hastalığın tedavisinde yeterli sıvı alımı ve istirahat çok önemlidir. İlaç olarak ağız antiseptikleri, ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar ve  bakteri kaynaklı enfeksiyonlarda antibiyotikler kullanılır. Ağız yolu ile antibiyotik tedavisi başlanan hastalarda tedavinin en az 10 gün süre ile kullanılması gerekir.

Kliniğin ağır olması halinde ağızdan ilaç alımınım zorluğu da göz önüne alınarak damar yolu ile yada kas içi enjeksiyon olarak tedavi başlanabilir. Bu durumda ilk tercih kas içi (IM) prokain penisilindir. Erişkin hastalarda günde iki kez 800.000 u IM uygulamaya 3-4 gün devam edildikten sonra kliniğin düzelmesi ile tedavi ağız yolu ile penisilin grubu ilaçlar kullanılarak 10 güne tamamlanabilir ya da depo benzatin penisilin bir kez 1.200.000 u kas içi enjeksiyon yapılarak tedavi sonlandırılabilir. Beta-laktamaz üreten mikroorganizmaların ortamda bulunması halinde penisilin ile uygulanan tedaviye cevap azalacaktır. Bu durumun kültür ile saptanmasını takiben antibiyogram yapılarak uygun antibiyotiğe geçilmelidir.

Akut Bademcil İltihaplarında Ayırıcı Tanı

Akut bademcik iltihabı ile en fazla karışan hastalıklar enfeksiyoz mononükleozis, difteri ve kızıldır.

Enfeksiyoz Mononükleozis hastalığının etkeni Epstain Barr Virüsüdür (EBV) . Okul dönemi çocuklarda sıklıkla izlenen ve halk arasında öpücük hastalığı olarak da bilinen bu enfeksiyon tükürük ve havadaki damlacıklar yolu ile bulaşmaktadır. Klinik bulguları akut bademcik iltihabına çok benzer, yüksek ateş, boğaz ağrısı, bademciklerde büyüme, kızarma ve takiben bademcikleri kaplayan beyaz-gri renkli zar izlenir. Boyunda lenf nodlarında büyüme ile birlikte virüsün kanda yayılması ile karaciğer ve dalakta büyüme olur. Tanıda kanda monosit adı verilen hücrelerde artma, bu hastalığa özel hücrelerin izlenmesi ve immunolojik testlerden yararlanılır. Beyaz küre toplam sayısında artış olmaması, sedimentasyon ve CRP artışı, karaciğer enzim seviyelerinde yükselme, karaciğer, dalak büyümesinin saptanması tanıda faydalı olan diğer bulgulardır. Hastalarda mikroskopla yapılan kan yayması değerlendirmesi benzer bulgulara neden olabilen diğer kan hastalıklarının ayrımı yönünden oldukça önemlidir.

Difteri hastalığında başlangıç dönemi yavaş, genel bulgular belirgin değildir. Ses kısıklığı, nefes darlığı, öksürük, boyunda lenf bezi şişmeleri izlenir. Bademcikler üzerinde kalın, gri, tabana sıkı yapışık zar oluşur. Bademcikler üzerindeki zarın kaldırıldığında kanama olması tipiktir. Sinir sistemini ve kalbi etkileyen toksinler salgılaması nedeni ile ateş ile uyumsuz kalp çarpıntısı saptanabilir. Tanı Gram boyama ve boğaz kültürü ile konur. Aşılama programları ile hastalığın görülem sıklığı oldukça azalmıştır

Kızıl hastalığı özel bir toksin üreten streptokoklara bağlı oluşur, bademcikler üzerinde kalın zar oluşumu ve dilde kırmızı benekli görünüm (çilek dil) izlenir. Vücutta yaygın kabarık döküntüler vardır. Tanı, boğaz kültürü ve immunolojik testlerle konur.

Kronik Bademcik İltihabı (Kronik Tonsillit)

Tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı gelişen bademciğin kalıcı iltihabıdır. Bademciklerde büyüme, yapısında bozulma, girintilerinde (kript) tıkanma ve çoğu zaman enfekte ölü hücre artıklarının birikimi (magma) izlenir. Bademcikler tekrarlayan enfeksiyonlarla genellikle büyümelerine karşın bazen küçülerek kaybolabilirler. Kronik tonsillitte etken bademcik içinde, kriptlerde yerleşmiş bakterilerdir.

Kronik Bademcil İltihabının Bulguları:

• Tekrarlayan boğaz ağrıları
• Bademciklerde büyüme ve damarlanma artışı
• Kriptlerde biriken kirli sarı-beyaz renkli, kötü kokulu hücre ve gıda artıkları
• Ara ara tekrarlayan ateşli enfeksiyon atakları, eklem ağrıları, halsizlik
• Boyunda lenf bezi şişmeleridir

Kronik Bademcik iltihaplarında Tedavi

Sık tekrarlayan enfeksiyonlarda koruyucu antibiyotik (aylık depo penisilin enjeksiyonları) kullanılabilmekle beraber genellikle bademciklerin alınması (tonsillektomi) tercih edilmektedir. Üç yaşından küçük çocuklarda bademciklerin sık enfeksiyon oluşmamasına karşın aşırı büyük olması sorun oluşturuyorsa bademciklerin hayatın bu döneminde belirgin olan vücut savunma sistemi üzerindeki katkılarını korumak amacı ile tam olarak alınması yerine hava kanalını rahatlatacak şekilde kısmen küçültülmesi tercih edilebilir. Bu amaçla uygulanan tekniklere bademcik ameliyatı başlığı altında değinilecektir.

Bademcik Çevresi Apse (Peritonsiller Apse)

Enfeksiyonun bademcik kapsülünü geçerek yumuşak damak içerisine yayılması sonucu oluşur. Etken sıklıkla oksijensiz ortamda çoğalan (anaerob) bakterilerdir. Bademcik şevresinde apse gelişen hastalarda günde birkaç kez izlenen yüksek ateş, titreme, halsizlik yutma güçlüğü, salya akması, ağzı açmada zorlanma, konuşma güçlüğü izlenir.

Muayenede; Bademcik etrafında şişme, ödem, bademcik üzerinde iltihap, zar oluşumu vardır. Ödemli küçük dil (uvula) karşı yöne doğru eğilmiştir.

Bademcik çevresinde apse gelişen hastaların genellikle hastaneye yatırılmaları ve  damar yolu ile antibiyotik tedavisi başlanması gerekir. Ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar ve antiseptik gargaralarla ağız hijyeni sağlanır. Enfeksiyonun sellülit olarak adlandırılan aşamasında (iltihabın birikme yapmadığı devre) veya lokalize küçük apse oluşumu durumunda hastalık ilaç tedavisi ile düzelebilir. Belirgin iltihap birikimi saptanması durumunda apsenin cerrahi müdahale ile boşaltılması gereklidir.

Apsenin boşaltılması ve sonrasındaki hasta takibinin problemli olduğu çocuk hastalarda ve sık tonsillit ya da daha önce peritonsiller apse hikayesi olan hastalarda damar yolu ile verilen 12 saatlik antibiyotik tedavisini takiben bademciklerin ameliyat ile alınması (sıcak tonsillektomi) tercih edilebilir.

Bademcik İltihaplarının Komplikasyonları

Bademcik iltihapları genel olarak kendisini sınırlayan ve ilaçla tedaviye iyi cevap veren enfeksiyonlardır ancak özellikle vücut savunma sistemi zayıf olan hastalarda iltihabın bölgesel ve uzak yayılımına bağlı komplikasyonlar izlenebilmektedir.

Enfeksiyonun bölgesel olarak yayılmasına bağlı damarlarda tıkanma (trombofilebit), beyin apsesi, gırtlak üzerinde ödem nedeniyle solunum yolunda tıkanma, iltihabın boyuna yayılması ile boyunda apse oluşumu,, zatürre (pnömoni), akciğer apsesi, boyundaki büyük damarlarda yırtılmalar oluşabilmektedir.

Bademcik iltihaplarının neden olabildiği bir diğer komplikasyon grubu bazı hastalarda vücut savunma sistemi cevabının vücudun kendi dokularına hasar vermesine bağlı oluşmaktadır. Beta hemolitik streptokoklara karşı oluşan immun cevaba bağlı gelişen bu komplikasyonlar toplumda yaklaşık binde üç oranında bulunan genetik yatkınlık sonucunda oluşmakta ve bu hastalık ateşli eklem romatizması olarak adlandırılmaktadır. Enfeksiyona karşı oluşan savunma sistemi cevabı ile eklem iltihapları (romatizma), kalp zarı iltihapları (endokardit), bazı cilt lezyonları ve  böbrek iltihapları (nefrit) izlenebilmektedir.

Bademcik ve Geniz Eti Enfeksiyonlarında Cerrahi Tedavi

Bademcik ve geniz etine yönelik ameliyatlarla ilgili bilgiler "Bademcik ve Geniz Eti Ameliyatı" konu başlığı altında anlatılmıştır.